운송, 의료, 발전소와 같은 복잡한 시스템에서 발생하는 대형 사고는 단 하나의 '근본 원인'으로 설명하기 어렵다는 주장이 제기되었습니다. 이 시스템들은 본질적으로 위험하지만, 여러 겹의 방어 체계와 현장 실무자(operator)의 지속적인 적응을 통해 작동합니다. 재앙은 대개 겉보기에 사소한 여러 결함들이 동시에 발생하여 모든 방어막을 뚫고 나갈 때 발생합니다.
이러한 시스템들은 항상 잠재적 결함과 성능 저하 상태로 운영됩니다. 수많은 중복 장치와 사람의 개입 덕분에 여러 결함이 있어도 시스템은 계속 기능하며, 사고 조사를 통해 과거에 대형 참사로 이어질 뻔했던 '전조 사고(proto-accident)'들이 흔히 발견됩니다. 현장 실무자들은 생산 목표 달성과 사고 방지라는 두 가지 역할을 동시에 수행하며, 불확실한 상황 속에서 조직이 명확히 규정하지 않은 비용, 효율, 위험의 균형을 매 순간의 행동으로 결정합니다. 이들의 적응과 전문성이 시스템의 안전을 지속적으로 만들어내는 핵심 요소입니다.
사고가 발생했을 때, 이를 하나의 근본 원인으로 환원하려는 시도는 종종 '후견지명 편향(hindsight bias)'에 빠지게 합니다. 결과를 알고 나면 사고로 이어진 단서들이 당시 실무자에게도 명백했어야 하는 것처럼 보이지만, 실제로는 불확실한 상황에서의 판단이었습니다. 또한, 특정 행동을 차단하는 사후 대책은 오히려 시스템의 결합도와 복잡성을 높여 새로운 실패 경로를 만들거나 잠재 결함을 늘릴 수 있습니다. 안전은 특정 구성요소에 있는 것이 아니라, 계속 변화하는 시스템의 '창발적 속성(emergent property)'이며, 실무자들이 실패의 경계를 경험하고 상황에 적응하면서 매 순간 만들어가는 것입니다. 따라서 사고의 본질적 복잡성을 이해하고, 시스템 전체의 복원력을 높이는 데 집중하는 것이 중요합니다.